Inschrijven als patiënt

Als u onderstaande gegevens invult, ontvangt u van ons een e-mail met verdere informatie.

Stap 1

Stap 2

Stap 3
Persoonsgegevens
Achternaam
Voorletter(s)
Voornaam
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
Dag - Maand - Jaar
BSN/ Sofinummer

Stap 1

Stap 2

Stap 3
Adresgegevens
Straatnaam
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer 1
Telefoonnummer 2

Stap 1

Stap 2

Stap 3
Verzekeringsgegevens
Verzekeraar
Polisnummer
Begindatum verzekering
Aanvullende gegevens
Wie is uw huisarts?
Wie was uw vorige tandarts?
Laatste tandartsbezoek
Heeft u speciale tandheelkundige klachten/ wensen?
Aanvullende opmerkingen

Tandartspraktijk La Roi verwerkt uw persoonsgegevens uitsluitend om u in te kunnen schrijven als patiënt in ons systeem, zie ook ons privacybeleid.

Contact

Tandartspraktijk La Roi
Assendorperstraat 139
8012 DK Zwolle
038-42 18 087
info@tandartslaroi.nl

Contact opnemen